Salud Vital: lo que el Gobierno Federal aprobó

RESPUESTA RÁPIDA: 10 de enero
Salud Vital: lo que el Gobierno Federal aprobó

El Nuevo Modelo de Salud será conocido como Vital y se enfoca en darle el poder al paciente de escoger que proveedor le da servicios.

El modelo actual cumple este mes de septiembre 25 años y requiere evolucionar para ajustarse a las necesidades de nuestros pacientes (implementado el 7 de septiembre de 1993 con la Ley 72 de 1993 que creó ASES).
 El modelo actual obliga al paciente a estar cubierto por una asegurada en particular por razón de su residencia sin oportunidad de cambiar la aseguradora o sus proveedores de salud. 
 El modelo actual no le permite al paciente escoger a la asegurada y red de proveedores (médicos, hospitales, laboratorios, terapistas, etc.) que mejores servicios le puede brindar. 
 Actualmente la Isla se divide en 8 regiones que son asignadas con exclusividad a una aseguradora lo que permite que los pacientes se conviertan en prisioneros de esa aseguradora sin importar la satisfacción del paciente y si cubre sus necesidades médicas.
 Hoy el paciente no tiene movilidad porque su asegurador no tiene que tener proveedores de salud (médicos, laboratorios, hospitales, terapistas, etc.) en toda la Isla. El Nuevo Modelo Vital tiene varios pilares importantes:

Salud en tus manos:El paciente escoge qué aseguradora y red de proveedores quiere que le provea servicios de Salud.
 Es una sola región y todas las aseguradoras tienen servicios en toda la Isla lo que permite que el paciente pueda escoger la aseguradora de su elección tras evaluar sus servicios.
 El paciente escogerá entre el 1 de noviembre y el 31 de enero la aseguradora de su predilección y podrá hacer un cambio de aseguradora por año cuando entienda que otra aseguradora y otros proveedores de salud le pueden dar mejores servicios de salud.Mejor Acceso y MovilidadPermite a los pacientes disfrutar de la red de servicios que mejor se ajuste a sus necesidades sin importar donde viva. 
 Esto permite que tengan acceso a más especialistas y a que puedan moverse sin preocuparse por la cubierta de su plan pues las aseguradoras seleccionadas tienen que tener proveedores en toda la Isla.
 Antes se obligaba al paciente a tener 1 aseguradora de las 4 que habían contratado con el Gobierno y ahora tendremos disponibles 5 aseguradoras para que el paciente escoja: First Medical, Molina Healthcare, MMM, Plan de Salud Menonita y Triple S.
Mejores serviciosLas aseguradoras tienen que competir por los pacientes dando mejores servicios pues no tienen garantizado asignación de pacientes.
 Se crea la competencia para que aseguradoras diseñen servicios que respondan más eficientemente a las necesidades del paciente.
 Las primas de enfermedades crónicas serán más altas como cáncer, diabetes, asma y otras enfermedades mentales, renales y cardiacas para incentivar que las aseguradoras identifiquen y traten estas enfermedades compresivamente. De esta forma, se elimina el diseño que incentiva el no identificar y tratar a pacientes con enfermedades crónicas o severas. 
 Aseguradoras tienen que invertir más dinero de la prima en servicios de salud y reducir su ganancia. El Medical Loss Ratio (MLR) tiene que ser 92% y el sistema hoy provee solo para una sugerencia de 90%. O sea, la aseguradora tiene que demostrar que gastó al menos el 92% del precio de la prima en el paciente o lo tiene que devolver (hoy solo se sugería que gastara el 90% lo que permitía ganancias altas para la aseguradora). 
 El Nuevo Modelo Vital implementa en Puerto Rico como guía de pago a proveedores (médicos, laboratorios, terapistas, etc.) el 70% Medicare Fee Schedule de 2018 lo que asegura casi $50 millones adicionales al presupuesto originalmente propuesto por la Junta de Supervisión Fiscal (antes teníamos una guía impuesta para proveedores del 70% del Medicare Fee Schedule de 2016).
FiscalizaciónEl paciente se convierte en el mejor fiscalizador pues se cambiará al plan que mejor el sirva a sus necesidades. Con el nuevo modelo de “value-based payments” se asegura que  los proveedores de servicios de salud cumplan con las métricas de calidad de servicio. 
 Esto se combina con los sistemas implementados por esta Administración y que nunca se habían cumplido como el Sistema de Manejo de Información de Medicaid (MMIS) y la Unidad de Control de Fraude del Departamento de Justicia (MFCU). Los próximos pasos en la implantación del nuevo modelo Vital son:

Octubre: 

ASES hará campaña informativa sobre el Nuevo Modelo de Salud Vital y el derecho de los pacientes para seleccionar su asegurador de salud bajo el plan Vital. La campaña de orientación a beneficiarios incluirá esfuerzos de publicidad y relaciones públicas. Algunas de las iniciativas son eventos de orientación en centros comerciales, suplemento comercial informativo en periódicos principales, material informativo para distribución masiva entre proveedores y beneficiarios, envío de comunicación a los beneficiarios conjuntamente con las nuevas tarjetas, entre otras vías.
 Todos los pacientes recibirán su tarjeta de plan médico con la aseguradora asignada por ASES.
 A través del proceso de auto asignación se asignó a cada paciente una  aseguradora para así garantizar  la relación  entre el paciente y el médico primario evitando q se altere la continuidad de tratamiento del paciente.
 Beneficiario tiene la opción de ejercer un cambio de aseguradora si así lo prefiere durante 90 días a partir del 1 de noviembre de 2018 hasta el 31 de enero de 2019.
1 de noviembre de 2018 al 31 de enero de 2019:Aseguradores harán sus campañas informativas para que los pacientes puedan escoger la aseguradora que le brindará mejores servicios y atiende sus necesidades. 
 Pacientes podrán escoger su aseguradora e incluso cambiar la que le fue asignado.Luego del 31 de enero de 2019:Pacientes podrán cambiar de asegurador en una ocasión por año cuando lo deseen.

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